TIMI INFOGRAPHIC IN UA/NSTEMI

CƠ CHẾ RUNG NHĨ

Cơ chế tiếng thổi hở van 2 lá, 3 lá

Series nghe tim từ kênh Khanacademy (vietsub by BS Gấu)
Phần 2: Cơ chế tiếng thổi hở van 2 lá, 3 lá

Cơ chế tiếng thổi hẹp van động mạch chủ

Series nghe tim Kaplan (vietsub by BS Gấu)
Phần 1: Cơ chế tiếng thổi hẹp van ĐMC, ĐMP và click tống máu
#gauctump 

BLOCK NHÁNH TRÁI (LBBB) VÀ STEMI

- LBBB là một tình trạng khó khăn trong chẩn đoán STEMI vì những biến đổi thứ phát trên ST .
- Trước giờ để chẩn đoán 1 bệnh nhân LBBB có STEMI hay không ta hay dùng tiêu chuẩn Sgarbossa 
- Tiêu chuẩn Sgarbossa có thể tóm tắt là : 
+ Bình thường khi có LBBB thì ST phải biến đổi ngược chiều (discorant) với QRS
+ Nếu có LBBB mà ST biến đổi cùng chiều (concordant) >1mm hoặc "discordant" > 5mm thì là STEMI .

- Trong đó tiêu chuẩn "Discordant" có thể gây chẩn Dương tính giả bởi vì khi có block nhánh, 1 sóng S âm sâu có thể sẽ gây biến đổi ST thứ phát chênh lên cao hơn 5mm (hoặc ngược lại) mà không có STEMI
- Do đó , Dr.Stephen Smith và cộng sự đã đưa ra tiêu chuẩn "Sgarbossa Hiệu Chỉnh" ( trong hình)

- Tiêu chuẩn mới này có thể loại trừ chẩn đoán dương giả STEMI nhưng sẽ rất mất thời gian nếu tính từng chuyển đạo theo cách này.
- Và sau khi mò trên trang (ecgmedicaltraining. com) mình đã biết được 1 cách tính rất nhanh đó là : cứ tương đương 1 ô lớn QRS thay đổi thì sẽ tương đương 1 ô nhỏ ST biến đổi thứ phát
- VD: LBBB ở V2 có S sâu 7 ô lớn thì chỉ cần ST chênh lên không quá 7mm là vẫn còn trong giới hạn bình thường. 

Nguồn:
https://www.ecgmedicaltraining.com/making-sense-of-sgarbossas-criteria-chest-pain-and-left-bundle-branch-block-part-1/

MNEUMONIC ĐIỀU TRỊ SAU NMCT

SAU TẤT CẢ :D

NITRATE VÀ ĐAU ĐẦU, CÓ PHẢI CHỈ DO GIÃN MẠCH ?

- Trước giờ đau đầu luôn được xem như tác dụng phụ của Nitrat chủ yếu do giãn mạch nhưng chưa có những phân tích sâu về nó. Sau đây là 1 bài viết khá hay và sâu trên NCBI về tác dụng gây đau đầu sau sử dụng Nitrate.


- Nitrate gây 2 kiểu đau đầu với cơ chế hoàn toàn khác nhau
(1) Xảy ra ngay lập tức sau dùng, gây khó chịu nhưng thường nhẹ, mau hết.
(2) Đau đầu migrane, xảy ra vài giờ sau dùng và đau nhiều, cần dùng thuốc.
+ Kiểu 1 do cơ chế giãn mạch ( vẫn còn tranh cãi, xem thêm trong bài gốc), gặp ở người khoẻ mạnh không có nguy cơ Migrane.
+ Kiểu 2 do cơ chế phóng thích các "mediator" như CGRP hay thay đổi tính chất các kênh Ion, gặp ở người có tiền sử Migrane .
- Đau đầu Migrane thường đau theo nhịp mạch, nửa đầu , tăng khi vận động và có thể kèm nôn ói
- Một điều rất thú vị là bệnh mạch vành càng nặng thì tỉ lệ xuất hiện đau đầu càng....thấp. Cụ thể là: tỉ lệ đau đầu thấp hơn ở bệnh nhân có mv hẹp thực sự so với bệnh nhân không hẹp và bệnh nhân NMCT có tỉ lệ đau đầu....thấp hơn ĐTNKOD 😁
- Do nitrate hay dùng cho BMV nhưng thuốc trị đau đầu Migrane là triptan lại chống chỉ định ở bn BMV nên những lựa chọn thay thế là Paracetamol hoặc NSAID (đánh giá nguy cơ tim mạch cẩn thận )
- Kết luận là trước khi dùng Nitrate nên khai thác tiền sử đau đầu Migrane và nên thêm một tác dụng phụ cho Nitrate là khởi phát cơn Migrane cấp. 
P/S: Có thêm một "chiêu" để chẩn đoán hẹp mạch vành, ca nào cho nitrate mà "êm ru" hết đau ngực mà không đau đầu gì là....bệnh nặng đó đừng mừng vội haha ( vui thôi 😂)

Nguồn: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2860203/#!po=17.7966

Chỉ định statin

Có 4 nhóm bệnh nhân được chứng minh có lợi ích từ việc sử dụng statin
1. Có bệnh xơ vữa mạch máu rõ.
2. LDL > 190 mg/dL mà không có nguyên nhân thứ phát gây tăng LDL
3. Bệnh nhân đái tháo đường từ 40-75 tuổi hoặc bệnh nhân đái tháo đường có LDL > 70 mg/dL
4. Bệnh nhân có LDL > 70 mg/dl từ 40-75 tuổi có nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa 10 năm > 7.5%.

Tính ASCVD theo ACC: http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator/

Nguồn:  
2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk 
2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults. 

ST chênh

- Trong thực hành lâm sàng, thuật ngữ "ST chênh" thường chỉ ST chênh lên và gợi ý nhiều đến tình trạng nhồi máu cơ tim (NMCT) hơn ST chênh xuống , thường chỉ gợi ý thiếu máu cơ tim (TMCT)
- Ngoài ra tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT sớm khi chưa có men tim là dựa vào ST chênh lên ở 2 chuyển đạo liên tiếp cùng quan sát 1 thành tim.
- Câu hỏi đặt ra là: ST chênh lên ko liên tục nhưng ở những chuyển đạo soi gương có ST chênh xuống thì có giá trị tương đương không?
- Một nghiên cứu đăng trên JACC năm 2007 tìm cách chứng minh giá trị của "ST chênh xuống" trong dự đoán nhồi máu cơ tim kết hợp với "ST chênh lên "
- Thử nghiệm trên 116 bệnh nhân đau ngực có thay đổi ST trên ecg mà đã được loại bỏ các yếu tố gây nhiễu là: tiền sử đau ngực, NMCT cũ, block nhánh, phì đại thất, W.P.W , rung nhĩ. ( tổng cộng lọc khoảng 300,000 bệnh nhân trong 7 tháng ở bệnh viện Western Infirmary Glasgow).
- Chẩn đoán nhồi máu cơ tim được kiểm chứng lại bằng tiêu chuẩn vàng là MRI tim
- Có 2 tiêu chuẩn ECG được sử dụng
+ Tiêu chuẩn 1. ST chênh lên: > 1 mm ở chuyển đạo chi, > 2mm ở chuyển đạo trước tim ở 2 chuyển đạo liên tục (tạm gọi là "kinh điển")
+ Tiêu chuẩn 2. ST chênh xuống: > 1 mm ở 2 chuyển đạo liên tục hoặc chênh xuống ở 1 chuyển đạo mà có chuyển đạo soi gương liên tục với chuyển đạo có ST chênh lên. (Tạm gọi là "tương đương ST chênh") ( ví dụ : ST chênh lên ở aVL và chênh xuống ở DIII <=> chênh lên DI)

Kết quả:
- Chỉ 50% số ca NMCT được chẩn đoán đúng nếu chỉ dựa vào tiêu chuẩn "kinh điển" , nhưng sẽ có
thêm 34% số ca được chẩn đoán nếu dựa vào "tương đương ST chênh"
- Cụ thể là có 58/116 bệnh nhân được chẩn đoán dựa vào MRI thì có 49 bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn "tương đương ST chênh" trong khi chỉ có 29 bệnh nhân được chẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn "kinh điển".
- Độ  nhạy tăng từ 50% lên 83% trong khi độ đặc hiệu chỉ giảm nhẹ từ 97% xuống 93%
- Độ lớn của vùng nhồi máu không thay đổi khi so sánh 2 nhóm chẩn đoán dựa vào 2 tiêu chuẩn trên.
Bàn luận:
- Có thể giải thích ST chênh xuống trong các bệnh nhân nhồi máu cơ tim là do hình ảnh soi gương của các chuyển đạo đối diện (thương là thành sau hoặc tắc LCX)
- Thuật ngữ " NMCT ST chênh lên" (ST elevation) phải chăng nên thay đổi thành "NMCT ST chênh" (ST deviation) để tăng tối đa khả năng phát hiện nhồi máu cơ tim.

Nguồn:
http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1138466

NHỊP NHANH TRÊN THẤT

Nguồn : Goldberger,  Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 8e

Mức huyết áp ở bệnh nhân có bệnh mạch vành

HUYẾT ÁP MỤC TIÊU Ở BỆNH NHÂN CÓ BỆNH MẠCH VÀNH

- Theo sinh lý tim, khi hạ HA sẽ dẫn đến 2 tình trạng trái ngược nhau đối với mạch vành và cơ tim
- Do HATThu liên quan trực tiếp đến nhu cầu oxy của cơ tim nên hạ HATT hiển nhiên sẽ có lợi cho bệnh nhân có BMV
- Tuy nhiên khi hạ HATT sẽ dẫn đến 1 điều không mong muốn là giảm luôn HATTrương , điều này sẽ gây giảm tưới máu vành.

- Đặc biệt vấn đề sẽ nghiêm trọng ở những bệnh nhân có sự lão hóa của hệ mạch vành, các động mạch cứng lại sẽ đưa đến tăng tốc độ dòng chảy ( giảm thời gian tưới máu) và làm tăng kháng lực mạch ( tăng nhu cầu cơ tim). Ở những bệnh nhân này làm giảm HATT sẽ làm giảm nhiều HATTr dẫn tới nặng thêm TMCT
- Trong đa số các khuyến cáo gần đây, bao gồm cả VNHA2015 đều đưa ra mức HA mục tiêu là 140/90 cho BMV nói chung.
- Nghiên cứu ACCORD 2015 cũng chỉ ra nhóm Bn có ks huyết áp nghiêm ngặt <120/80 ko có khác biệt về biến cố TM so với nhóm <140/90. Nhưng nghĩ ngược lại, nghiên cứu này củng cố rằng ở nhóm bn có HAT Tr thấp 60-65 thì vẫn an toàn đv BMV mà lại còn giảm nguy cơ đột quỵ.
- Một vài nghiên cứu ủng hộ lý thuyết "the lower the better" và chứng minh rằng HA nên được giữ ở mức <135/85 thậm chí là 130 
- Theo PGS Nguyễn Quang Tuấn : "nên tránh giảm quá nhiều huyết áp tâm trương ở các bệnh nhân có bệnh động mạch vành, đặc biệt là các bệnh nhân có huyết áp tâm thu cao"
- Gần đây trong JACC vol 65 5/2015 đã đưa ra khuyến cáo chung như sau về vấn đề này.
1. Mức huyết áp < 140/90 được áp dụng để dự phòng biến cố tim mạch ở bn ở BVM và THA
2. Mức HA < 130/80 có thể áp dụng với các đối tượng cụ thể : tiền sử NMCT, ts đột quỵ, đang có TMCT hoặc NCTM tương đương ( bệnh ĐM Cảnh, ĐM ngoại biên, ĐM chủ bụng)
3. Ở những bn có tăng HATtr và TMCT , việc hạ HA Ttr nên tiến hành chậm và cẩn thận không hạ < 60 mmHg đặc biệt nếu bn có ĐTĐ hoặc > 60 tuổi 
4. Bn trên 80 tuổi áp dụng mức HA là 150/90
- Tuy nhiên thực tế thuốc HA nói chung đều ko thể chỉ hạ đơn thuần HA tâm thu do đó vẫn cần cá thể hóa trong điều trị, cân nhắc giữa lợi ích, nguy cơ và dung nạp của bệnh nhân để điều trị, khó có thể có 1 mức HA cho tất cả bệnh nhân.

Tài liệu tham khảo:

Nghiên cứu ủng hộ mức HA 140/90

https://www.google.com.vn/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s...

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20606150

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16785477

 Nghiên cứu cho thấy nên hạ thấp hơn 130/80
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22914531
http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=2212514

Bài tóm tắt của giáo sư Nguyễn Quang Tuấn
https://medlatec.vn/.../dieu-tri-tang-huyet-ap-o-benh...